Bulletin d'adhésion Association régie par la loi du 1er juillet 1901 BULLETIN D' ADHESION 2011/2012 o J' adhère à l' association o Je renouvelle mon adhésion Tarif de l' adhésion - Plein tarif : 25 € - Tarif réduit : - à partir de 2 membres de la même famille : 20 € Précisez le nom des membres - étudiant, chômeur : 15 € - enfant de moins de 12 ans : gratuit Membre bienfaiteur : à partir de 100 € Membre d' honneur : gratuit Nom / Prénom ............................................ Adresse postale .......................................... ..................................................................... Code Postal - Ville....................................... Mail ............................................................. Téléphone ................................................... Profession ................................................... à retourner accompagné de votre règlement par chèque à La Clairière des Sources 2 impasse des Sources 60580 COYE LA FORET Téléphone : 09 75 45 25 17
